La psiquiatría actual. ¿Ciencia o negocio?

Si de algo padece la psiquiatría de hoy es de un esfuerzo continuo por ser científica. En esta época de la medicina basada en la evidencia, las psiquiatrías intentan denodadamente formar parte del corpus teórico de la medicina. La dificultad estriba en que su objeto de estudio es la psique humana y su enfermar es un asunto espinoso con múltiples ramificaciones filosóficas, antropológicas y sociales.

Como método de argumentación de este portal hemos optado por recurrir a los estudios publicados en las revistas más prestigiosas de las psiquiatrías. En éstas, siempre han existido opiniones que prevalecen sobre otras fundándose en los resultados de los estudios denominados científicos. De modo que, aquello que no disponía de dicha argumentación, carecía de valor. Nuestra sorpresa ha sido mayúscula cuando hemos comprobado que gran parte de las opiniones imperantes en las psiquiatrías, que tanta evidencia habrían encontrado, también atesoran otros tantos estudios que demuestran que dichas opiniones no son más que falacias. Esas son las cosas que tu docente en la facultad nunca te dijo, aquellos estudios que ponen en cuestión la ideología vigente.

Lo que nos muestra que las psiquiatrías, como cualquier otra disciplina humana, son tan imperfectas que resulta ciertamente ridículo verlas mirarse en el espejo de la vanidad. Esto, pensamos, convierte lo supuestamente evidente en algo de otro orden, quizás algo más relacionado con el ejercicio del poder de la opinión dominante.

Las escalas

 Esta idea está muy presente en las escalas. Las escalas son una herramienta de medición imprescindibles en los estudios psiquiátricos. Podemos medir, por ejemplo, antes del tratamiento y después, y ver así la eficacia de éste. El problema reside en cómo saber que en psiquiatría una escala mide aquello que nosotros queremos. La medición en el campo de la ciencia es muy útil, por ejemplo, para medir los átomos de uranio que pasan por un tubo imantado o los niveles de azúcar en sangre. Pero en psiquiatría las escalas miden afectos, impresiones, cuantifican la felicidad, la tristeza, la hostilidad o el dolor. Es decir, cuestiones que tienen que ver con la subjetividad y que atraviesan la matriz del lenguaje como esa estructura en la que no todo se puede decir.

Hay que tener en cuenta que, normalmente, una escala se valida siempre atendiendo a otra escala que sirve de referencia. Por tanto, podemos decir que la escala ficticia Mayflower Pilgrim de depresión para la esquizofrenia está validada, es decir, mide lo que mide porque la otra escala ficticia McMardigham de depresión mayor de Toronto así lo confirma. Ésta, a su vez, fue en su día validada por otra.

Entramos así en una espiral infinita donde nos ataca una duda, ¿hubo un momento en que se creó la escala primigenia? Lógicamente, esta primera escala es del orden del mito, más cercana a las deidades que a la ciencia. Pero se da por buena, por lo que podemos, de esta manera, conocer uno de los pilares de la ciencia psiquiátrica, que es el acuerdo entre profesionales. Cuando se intenta reducir la subjetividad a la ciencia, lo que equivale a borrarla, deshacerse de ella, ésta retorna, y en este caso lo hace en forma de acuerdo entre profesionales.

Los ensayos clínicos

Si nos adentramos un poco más en la investigación científica en psiquiatría sobre la eficacia de los tratamientos, vemos que está condicionada a un tipo de dispositivo muy concreto que se conoce como «ensayo clínico». Este dispositivo consiste en una especie de estudio experimental en el que se asignan aleatoriamente sujetos o pacientes a diferentes condiciones de tratamiento. Normalmente, se reparten entre una condición de control, donde reciben un placebo o un tratamiento cuya eficacia se haya demostrado con anterioridad; y una condición experimental, donde se les da el fármaco cuya eficacia se quiere demostrar. La información que se obtiene en cada estudio se trata mediante análisis estadístico y los datos de diferentes estudios se agrupan con una herramienta estadística que se conoce como meta-análisis. Así pues, los ensayos clínicos y el meta- análisis son aquello en lo que se basa la denominada Medicina Basada en la Evidencia, que es el enfoque de la medicina en el que se supone que se toman decisiones basadas únicamente en la evidencia obtenida en la investigación científica. De esta investigación salen las guías clínicas para la práctica médica cotidiana.

Este modo de proceder fue implantándose en psiquiatría a medida que la industria farmacéutica se vio en la obligación de disponer de un dispositivo para poder justificar el uso de los medicamentos ante la falta de un modelo biológico o un modelo animal adecuado que explicara el mecanismo de acción de los fármacos o de la enfermedad. Se optó entonces por comparar los efectos que se producían en aquellos que tomaban el medicamento, con los efectos que se producían en aquellos que no lo hacían . No era el conocimiento preciso del cerebro lo que determinaba la eficacia de los psicofármacos, sino las pruebas que se llevaban a cabo en los ensayos clínicos. 

En un primer momento, nadie pensó que los profesionales pudieran ir perdiendo la capacidad de utilizar los resultados de los estudios según su propio criterio clínico y saber cómo aplicarlos en cada caso concreto, dado que las condiciones de la vida real siempre distan de las controladas condiciones experimentales. Sin embargo, después de un tiempo, parece que ésta es una tendencia que ha ido ganando terreno. Las guías clínicas van imponiendo una especie de tiranía que reduce la capacidad de decisión del clínico y abre la brecha del peligro de la desresponsabilidad real hacia su propia práctica, haciendo que sólo le importe cumplir los protocolos y evitar las demandas por mala praxis derivadas de su incumplimiento.

Existe el riesgo además de que este novedoso enfoque de la ciencia médica se pueda convertir en algo propio de la ciencia ficción, no siendo necesario en un futuro que los prescriptores de psicofármacos tengan que estar médicamente cualificados. No sólo se pierde el criterio clínico en este nuevo orden de cosas, sino que también se erosiona la inestimable relación con el paciente. Lo que se gana en consenso y en estandarización de protocolos se pierde en saber apreciar el caso concreto, la escucha, la consideración de la individualidad y la posibilidad de atender a la persona que está detrás de la enfermedad, algo que cualquier práctica humana que se digne jamás debería dejar de lado. 

Entre ciencia y negocio

Uno de los principales riesgos de este novedoso método de investigación reside en que todo este montaje se pueda llegar a mercantilizar. Sin duda, hay un mayor control e influencia en la práctica clínica si se instauran las guías clínicas que si se deja actuar a los profesionales según su propio criterio. Si a esto añadimos que quien financia los ensayos clínicos en los que se basan las guías es —por lo general— la industria farmacéutica, no podemos estar seguros de que su único interés sea conocer la verdad sobre la eficacia de un fármaco determinado, y estamos dejando así la puerta abierta para hacer de la práctica clínica un negocio. Más allá de esto, y en caso de ser así, toda esta acumulación de datos no tendría tanto que ver con una ciencia, como con el arte de gestionar y vender un producto determinado, es decir, no sería más que una estrategia de marketing en toda regla. No podemos pensar que por el hecho de que algo se mida, se contraste, se cifre, se compare o se calcule tenga que ser una ciencia. 

Además, tampoco es que se trate de una ciencia muy precisa. Se sabe que el meta-análisis es una técnica antigua y débil que no tiene en cuenta los detalles de las condiciones experimentales, como por ejemplo, que el paciente se tome la medicación realmente; o que hay aspectos de las relaciones entre las personas, propios de una práctica de la palabra, que escapan al control de los dispositivos de los ensayos clínicos; a todo esto tenemos que añadir que los gestores sanitarios no sólo buscan la calidad de la asistencia, sino que también tienen en cuenta consideraciones financieras, dos objetivos que, con frecuencia, entran en conflicto. Es decir, por una parte, nadie duda de que se pueden llegar a manejar potentes herramientas estadísticas para el análisis de los datos. Sin embargo, si nos acercamos a los detalles de los ensayos clínicos nos encontramos con el hecho de que para medir estados y situaciones complejas en las vidas de las personas se usan cuestionarios demasiado simples con opciones de respuesta muy cuestionables, como pasa por ejemplo con la escala Hamilton para medir la depresión, donde uno puede obtener una mejoría significativa si empieza a dormir. Esto no quiere decir que el fármaco haya mejorado la depresión, sino que simplemente funciona muy bien como somnífero.

Por otra parte, la cuestión importante, y donde más cuidado se debe tener, es cuando al profesional se le exige aplicar un tratamiento determinado porque ha demostrado su eficacia en los ensayos clínicos. Existe una presión en este sentido. Si alguien no utiliza un tratamiento cuya eficacia se haya demostrado, no estará llevando a cabo una buena práctica y podría ser sancionado por ello. Como decíamos, esto hace desmerecer todas las peculiaridades y sutilezas de la relación terapéutica que el profesional mantiene con el paciente, y que le podrían llevar a tomar una decisión más conveniente para el paciente. Como bien apunta el profesor Berrios, nadie ha llevado a cabo nunca un estudio para saber si seguir un tratamiento eficaz es significativamente mejor que tomar decisiones basadas en la propia experiencia . Lo que sí sabemos es que los tratamientos en psiquiatría, a pesar de los avances técnicos en los diseños experimentales, los protocolos, las guías y los ensayos clínicos, parecen funcionar siempre, tanto antes como ahora, según la «regla de los tercios»: un tercio se recupera, otro tercio se recupera parcialmente y un último tercio no consigue recuperarse 

Extracto del libro "Lo que no te dijeron de la psiquiatría"

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